В администрацию
муниципального образования
город Донской
______________________________________
(указывается полностью фамилия, имя, отчество представителя)
______________________________________
______________________________________
Проживающего (ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Номер контактного телефона: ______________
ЗАЯВКА
о включении в муниципальную программу «Формирование современной городской среды» дворовой территории муниципального образования город Донской, подлежащей благоустройству
Прошу включить с целью благоустройства, дворовую территорию многоквартирного жилого дома по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(указать адрес многоквартирного дома)
в муниципальную программу «Формирование современной городской среды»
муниципального образования город Донской.
Приложение:
1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений ____ штук, на _____ листах.
2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии) на _____листах.
3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии) на ______ листах.
4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии) ________ штук.
5. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать проект (по желанию) __________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указывается перечень документов и количество листов)
6. справка от управляющей компании (товарищества собственников жилья, жилищного или иного специализированного потребительского кооператива) о финансовой дисциплине собственников помещений в многоквартирном доме (процент суммарной оплаты содержания жилья и коммунальных ресурсов за прошедший год), на ___ листах;
7. Опись документов.
Я, ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Представителя)
_____________________________________________________________________________
(адрес места жительства Представителя)
__________________________________________________________________
(паспортные данныеПредставителя) ____________________________________________________________________________
(контактный телефон Представителя)
____________________________ ______________
(подпись Представителя) (дата)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды» в соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды» до моего письменного отзыва данного согласия.
__________________ ___________________________ ___________________
(личная подпись) (расшифровка) (дата)
Представитель ______________ ________________
(подпись) (фамилия и инициалы)